Manger est une des activités sociales préférées des Français. Et pas que des Français, d’ailleurs ! Il est donc normal de vouloir partager les repas avec son bébé, et de lui faire découvrir la nourriture. Mais l’introduction d’aliments autres que le lait dans l’alimentation d’un bébé est une préoccupation fondamentale. A quel âge commencer la diversification alimentaire ? À 6 mois ? À 4 mois ? Avant ?
Petit point sur les recommandations actuelles pour les bébés en bonne santé et nés à terme, avec sources scientifiques et officielles à l’appui.
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L’âge recommandé de début de la diversification alimentaire est de 6 mois (et pas avant)
En effet, l’OMS et la plupart des autres organismes compétents en la matière recommandent de débuter la diversification alimentaire à 6 mois, âge auquel le lait maternel et le lait artificiel ne couvrent plus totalement les besoins du bébé en fer.
Attention : « ne couvre plus totalement » ne veut pas dire « n’a plus aucun intérêt » ni « est dénué de fer et d’autres vitamines ». Cela veut seulement dire que le lait ne couvre plus 100% des besoins en fer (et en zinc, notamment) bébé.
Au sujet de l’allaitement maternel, l’OMS recommande de continuer d’allaiter au moins jusqu’aux 2 ans du bébé.
Le lait maternel représente environ la moitié des besoins énergétiques de 6 mois à 1 an et encore un tiers jusqu’à 2 ans. [1]
La question de la diversification alimentaire entre 4 et 6 mois
Il est encore très courant que les proches et/ou le pédiatre conseillent de démarrer la diversification alimentaire avant 6 mois. S’il ne semble pas en soi dangereux de donner à manger des purées de légumes (et seulement ça !) entre 4 et 6 mois, cela n’est pas non plus bénéfique, au contraire cela peut présenter quelques risques. [2].
En 2002, l’OMS a recommandé de repousser l’âge du début de la diversification qui était à l’époque « entre 4 et 6 mois » à 6 mois, en recommandant un allaitement exclusif jusqu’à l’âge de 6 mois (et poursuivi au moins jusqu’aux 2 ans de l’enfant) [3]. Cela fait donc presque 20 ans que certains professionnels n’ont pas actualisé leurs recommandations…
Il est également important de rappeler que, chez un enfant né à terme avec un bon poids et en bonne santé, l’alimentation n’a pas être médicalisée et que pour des conseils en nutrition il est plus pertinent de faire appel à un nutritionniste qu’à un pédiatre ou un médecin généraliste.
Besoins nutritionnels du bébé avant 6 mois
En premier lieu, tous les besoins du bébé sont couverts par le lait (maternel ou premier âge) jusqu’à ses 6 mois. Introduire d’autres aliments est donc inutile, et entraîne même le risque que tous les besoins du bébé ne soient plus couverts si ses apports en lait sont diminués.
Dans le cas du fer, un bébé né à terme en bonne santé dont la mère n’était pas anémiée avant la naissance possède en général des réserves suffisantes pour ne pas être carencé avant 6 mois. Mais même dans les cas de bébés nés avec un petit poids ou dont la mère était anémiée avant la naissance, le fer donné en complément par gouttes sera plus efficace que d’introduire des aliments. [3]
Développement
Ensuite, ce n’est qu’à partir de 6 mois que le bébé présente le développement nécessaire à une bonne diversification alimentaire. On parle ici des fonctions rénales et digestives [4], du contrôle des muscles et du développement psychomoteur (dont la capacité déplacer de la nourriture de l’avant à l’arrière de la bouche et de l’avaler) [5] ainsi que du système immunitaire [4 & 6].
Besoins nutritionnels du bébé à partir de 6 mois
Enfin, à partir de 6 mois, le lait (maternel ou artificiel) ne permet plus de couvrir à 100% les besoins en micronutriments, tels que le fer et le zinc [1]. En revanche, il continue à pouvoir couvrir les besoins caloriques et en macronutriments (lipides, glucides et protéines). C’est la raison pour laquelle le lait doit absolument être maintenu dans l’alimentation de l’enfant et être la première source d’alimentation jusqu’à ses 1 an au moins, puis doit toujours faire partie de l’alimentation de l’enfant tout en en diminuant la quantité (mais en continuant l’allaitement à la demande pour les mères qui allaitent).
Le risque d’allergie
Pour ce qui est du risque d’allergie, les enfants à risques devraient être suivis par un médecin et être traités au cas par cas. Pour les autres, les études se contredisent et il n’existe pas de preuve scientifique irréfutable d’une période optimale pour l’introduction des allergènes. Il n’est pas définitivement prouvé que l’introduction avant 6 mois soit bénéfique (par contre il est prouvé qu’elle est néfaste avant 4 mois), ni après 6 mois. En revanche, il semblerait que le lait maternel améliore la tolérance aux allergènes, et il est donc conseillé d’introduire les allergènes pendant que le bébé est encore allaité si possible. [7]
Sommeil et diversification alimentaire
Une grande partie des parents décident de commencer tôt la diversification alimentaire dans l’espoir que leur enfant dorme mieux, plus longtemps, et se réveille moins souvent. Il s’agit d’une croyance très répandue, et les études se contredisent. L’OMS affirme qu’il est fort peu probable que la diversification ait un effet sur le sommeil du bébé, tandis qu’une étude de 2018 sur plus de 1000 familles britanniques a conclut à 17 minutes de sommeil en plus par jour (soit 2h par semaine) chez les bébés diversifiés précocement, tout en reconnaissant certaines limites et biais de cette conclusion [8].
Le sommeil n’est pas acquis chez un enfant avant ses 3 ans environ, raison pour laquelle on considère souvent que la diversification n’est pas un facteur déterminant pour l’amélioration du sommeil du bébé.
Ce que je vois par contre souvent, ce sont des parents ayant diversifié tôt leur enfant afin qu’ils ne se réveillent plus la nuit. Puis lorsque plusieurs semaines ou mois plus tard leur bébé commence à se réveiller beaucoup la nuit, à avoir un sommeil moins satisfaisant pour les parents, ces derniers sont démunis et perdus face à ce problème qui est en réalité la plupart du temps une étape tout à fait normale du processus d’acquisition du sommeil.
Pour mieux comprendre le sommeil du bébé, notamment en cas de difficulté, le livre Dormir sans larmes, de Rosa Javé, est une référence en la matière.
Les organismes qui recommandent de commencer la diversification alimentaire à 6 mois (liste non-exhaustive !)
- l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé)
- Le département de la Santé du Royaume-Uni : Department of Health recommendations in the UK
- l’American Academy of Pediatrics sur le site du CDC (Centers for Disease Control and Prevention)
- Le Ministère de la Santé (France) sur le site de Manger Bouger
- Le Gouvernement du Canada
Quels sont les signes qu’un bébé est prêt à commencer la diversification [9] ?
Ces signes devraient apparaître autour des 6 mois de l’enfant, plus ou moins tôt pour certains. Ils sont le signe que le bébé est prêt mais l’apparition d’un seul ou de quelques uns de ces signes ne doit pas inciter à débuter la diversification avant 6 mois.
- Il montre de l’intérêt pour les aliments
- Il peut se tenir assis (mais pas forcément s’asseoir tout seul)
- Il sait attraper et mettre des objets à la bouche de lui même pour les mâcher
Comment s’y prendre pour démarrer la diversification
Quelle que soit la méthode de diversification (« classique » ou « menée par l’enfant »), il est primordial que le lait reste la source principale d’alimentation que reçoit l’enfant et que sa quantité soit inchangée jusqu’à au moins 9 mois. Pour se faire, il est conseillé de proposer la tétée avant les repas (entre 30 et 90min avant) afin que les aliments solides ne prennent pas sa place. À partir d’environ 9 mois les quantités de lait peuvent commencer à être très graduellement diminuées, mais le lait doit rester la principale source de nourriture jusqu’à 1 an, puis diminuer graduellement tout en restant au sein de l’alimentation.
La diversification alimentaire doit venir compléter le lait, et non le remplacer !
Dans la fenêtre qui se situe entre 6 mois et 1 an et plus particulièrement entre 6 mois et 9 mois, l’important est donc moins la quantité d’aliments proposés/ingérés, mais leur qualité (avec a minima des aliments riches en fer et en zinc) et leur diversité.
En proposant un large éventail d’aliments, le bébé peut découvrir des saveurs et textures différentes, et pourra ensuite sélectionner celles dans lesquelles il ira puiser ce dont il a besoin.
Même si le bébé ne mange pas ou peu, il est important de continuer à lui proposer régulièrement un large éventail d’aliments de qualité, dont des fruits et légumes.
Dans ce contexte, l’avantage de la DME est pour moi l’un de ses adages : « le parent gère la qualité, l’enfant la quantité ». Ainsi le rôle du parent est de proposé un large panel d’aliments intéressants sur le plan nutritionnel (exit le chocolat, le sucre, le sel, etc.), et l’enfant est libre de choisir la quantité qu’il souhaite manger selon sa faim ou ses goûts.
En contrepartie, la diversification classique peut parfois permettre un plus grand contrôle des quantités et des apports en macro- et micronutriments.
Les aliments à ne pas proposer à son enfant
Si les aliments proposés différent selon la méthode de diversification choisie, il est des aliments à éviter.
- le sucre : ne doit pas être ajouté, et il faut éviter au maximum de proposer des aliments préparés dans lesquels du sucre aurait été ajouté (malheureusement, c’est le cas dans beaucoup de préparations commerciales pour bébé, il faut donc bien lire la liste des ingrédients)
- le sel : idem (ne doit pas être ajouté, éviter au maximum les préparations avec sel ajouté)
- le miel : ne doit pas être donné avant 1 an à cause du risque de botulisme
- la pomme crue et la carotte crue entières : à haut risque d’étouffement (à raper ou cuire).
- les beurres d’oléagineux à cause de leur texture : leur préférer les purées d’oléagineux ou les crèmes, ou bien les offrir en couche très fine sur des transporteurs.
- La mie de pain qui colle au palais (faire griller le pain)
- Les raisins secs et autres fruits séchés/déshydratés, arachides et noix entiers, graines : à proscrire avant 4 ans à cause de leur forme et texture.
Oui mais… « Je n’ai plus assez de lait » / « Mon bébé n’est plus satisfait par mon lait »
Dans le cadre d’un allaitement maternel, il n’arrive que très très rarement qu’une mère n’ait « plus assez de lait ». Si le bébé a une prise de poids satisfaisante et urine au moins 6 fois par 24h, le manque de lait n’est pas réel, mais une perception erronée de la mère. [1]
Confusion sein/tétine
Le plus souvent, cette constatation est liée à une confusion sein/tétine – qui peut arriver au premier jour de l’introduction de la tétine, comme après plusieurs mois d’utilisation ! On a proposé (peut-être depuis longtemps !) un biberon au bébé pour le nourrir lors de l’absence de sa mère, ou pour certains repas, ou pour une quelconque raison, et soudainement le bébé rejette le sein, se débat, se jette en arrière, mord sa mère, fait des crises. La raison ? Le bébé ne supporte plus de devoir faire un effort pour recevoir le lait au sein, alors qu’au biberon le lait coule presque tout seul, et que la façon de téter est totalement différente. Je ne reviendrais pas en détails ici sur la confusion sein/tétine, mais il est possible d’y remédier en s’accrochant un peu : il faut cesser de proposer un biberon immédiatement (on donnera alors le lait au verre ou dans n’importe quel autre récipient avec un risque inexistant ou infime de confusion sein/tétine) et proposer le sein le plus souvent possible.
Baisse de lactation réelle ou perçue
Cette constatation vient parfois d’une réelle baisse de lactation – effective ou perçue. Il peut y avoir plusieurs raisons à cela, dont il conviendra de discuter avec une consultante en lactation IBCLC en cas d’inquiétude ou de persistance. Le plus souvent, il peut s’agir d’un pic de croissance (qui ont lieu généralement aux 3ème / 6ème / 9ème jours / semaines / mois) pendant lequel le bébé demande plus de lait afin que ses besoins soient couverts et donc que la lactation de la mère se mette au diapason (l’impression d’avoir les seins vides est donc totalement normale, mais les seins continuent à produire le lait), parfois d’une petite baisse de lactation passagère lors du cycle menstruel (il n’est pas impossible que la lactation soit légèrement impactée et/ou que le lait ait un goût légèrement différemment pendant les règles), ou bien d’une véritable baisse de lactation liée à une stimulation insuffisante ou une baisse de la demande (si la prise du sein n’est pas optimale, si les tétées ne sont pas à la demande (un bébé devrait téter au moins 8 fois en 24h avant 8 semaines, et au moins 5 à 6 fois en 24h après 8 semaines), si on ne tire pas assez souvent son lait notamment en début de mise en place de la lactation, si on remplace trop vite et mal le lait par des aliments, si on donne un complément de lait artificiel ou autre au bébé,…) [1].
Souvent, il s’agit simplement d’une observation dont les conclusions sont erronées : on pense que parce que le bébé fait une crise en voyant ses parents manger cela veut dire qu’il a faim. Mais il aurait exactement le même comportement si vous faisiez mine de manger une chaussette.
Pourquoi et comment j’ai choisi de commencer la diversification en DME à 7 mois
Le risque de carence en fer et de croissance retardée
Bien qu’il soit possible que le bébé soit carencé en fer en raison d’un démarrage retardé de la diversification menée par l’enfant, qui nécessite que le bébé sache se tenir droit dans sa chaise haute, j’ai quand même décidé de tenter la DME.
À 6 mois, BabyC ne tenait pas assis dans sa chaise, et j’ai bien sûre été inquiète quant à la couverture de ses besoins en fer. J’ai décidé d’attendre tout en l’observant de près. Comme beaucoup de bébés refusent de manger (des purées ou autre) pendant plusieurs mois, j’ai considéré que tant qu’il était en pleine forme il me semblait acceptable d’attendre un peu. De plus je n’ai pas été anémiée pendant ma grossesse et le clampage du cordon a eu lieu tardivement, ce qui augmenterait les réserves de fer chez le bébé selon plusieurs études [10, 11]. Heureusement, il a commencé à se tenir bien droit sur sa chaise vers 7 mois, et il a très vite mangé comme un ogre, acceptant à peu près tous les aliments lui étant proposés et finissant ses assiettes sans problème.
Si j’avais constaté de la fatigue, ou bien s’il refusait de manger ce qui lui était proposé, j’aurais sans doute tenté de lui donner des purées. D’autant plus que son régime alimentaire est végétalien, et que les apports en fer et autres micronutriments sont donc à suivre de très près.
Si vous souhaitez en savoir plus, j’ai écrit un article sur la DME végétalienne.
Avantages et inconvénients de la DME
Avantages de la DME
- Moins de risque d’obésité (en laissant l’enfant développer sa capacité à réguler lui-même ses portions selon sa faim)
- Meilleure qualité de l’alimentation
- Effets favorables sur la façon dont le parent nourrit l’enfant
- Meilleur développement moteur
- Le bébé apprend plus tôt à mâcher
Inconvénients
- Carence en fer possible en cas de démarrage de la diversification bien après 6 mois
- Croissance retardée si le bébé n’ingère pas assez de nourriture, ou que la qualité nutritionnelle des aliments proposés n’est pas au rendez-vous
Le risque d’étouffement
Le risque d’étouffement plus important, souvent soulevé lorsque l’on parle de la DME, a été démenti lors d’une récente étude [12]. Les étouffements (à ne pas confondre avec le « gag » ou « réflexe vomitif », un important mécanisme de protection) étaient alors liés à une mauvaise gestion de la DME, avec des aliments proposés qui ne respectaient pas les règles de cette diversification. Il est donc important pour une DME réussie et sécuritaire de bien se renseigner sur quels aliments proposer ou ne pas proposer, leur taille et leur consistence.
Sources
[1] World Health Organization (WHO), Infant and young child feeding. Model chapter for textbooks for medical students and allied health professionals, Geneva: World Health Organization : https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44117/9789241597494_eng.pdf?sequence=1
[2] MS. Kramer & R. Kakuma, Optimal duration of exclusive breastfeeding, 2009, Cochrane Database Systematic Reviews, 2012, Issue 8 : https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003517.pub2/epdf/full
[3] World Health Organization (WHO), Guiding principles of complementary feeding of the breastfed child, Geneva: World Health Organization : https://www.who.int/nutrition/publications/guiding_principles_compfeeding_breastfed.pdf
[4] W.A. Walker, Gastrointestinal Development in Relation to the Duration of Exclusive Breastfeeding, (in Naylor 2001).
[5] M. Sachs, Baby-led weaning and current UK recommendations – are they compatible?, 2010, Blackwell Publishing Ltd Maternal and Child Nutrition (2011).
[6] E. Naylor & A. Morrow (Eds.), Developmental Readiness of Normal Full Term Infants To Progress from Exclusive Breastfeeding to the Introduction of Complementary Foods: Reviews of the Relevant Literature Concerning Infant Immunologic, Gastrointestinal, Oral Motor and Maternal Reproductive and Lactational Development, 2001, Washington DC: Wellstart International, LINKAGES Project Academy for Educational Development.
[7] P. Alvisi et al., Recommendations on complementary feeding for healthy, full-term infants, Italian Journal of Pediatrics, 2015.
[8] M. R. Perkin, H. T. Bahnson, K. Logan, T. Marrs, S. Radulovic, J. Craven, C. Flohr, G. Lack, Association of Early Introduction of Solids With Infant Sleep A Secondary Analysis of a Randomized Clinical Trial, JAMA Pediatrics Published online July 9, 2018.
[9] Public Health England, Ready or Not ? : https://www.nhs.uk/start4life/weaning/ready-or-not/
[10] Organisation Mondiale de la Santé (OMS) : Optimal timing of cord clamping for the prevention of iron deficiency anaemia in infants
[11] HM. Nesheli, S. Esmailzadeh, M. Haghshenas, A. Bijani, TG. Moghaddams, Effect of late vs early clamping of the umbilical cord (on haemoglobin level) in full-term neonates, J Pak Med Assoc, 2014 Nov;64(11). https://jpma.org.pk/article-details/7078?article_id=7078
[12] LJ. Fangupo, AM. Heath, SM. Williams, et al., A Baby-Led Approach to Eating Solids and Risk of Choking, Pediatrics, 2016;138(4).
